Nel periodo della gestazione, in particolare nelle prime settimane, fondamentale per la salute del feto e un suo sviluppo somatico e cerebrale sano, è il buon mantenimento di adeguati livelli ematici di ormoni tiroidei nella gestante.
Fisiologia
È normale, durante la gravidanza, che ci siano delle alterazioni della funzionalità tiroidea. L’aumento della TBG indotto dagli estrogeni, comporta un aumento della concentrazione della T3 e della T4 totali, mentre nelle prime 12 settimane, l’azione della gonadotropina corionica (beta hCG) comporta una riduzione dei valori di TSH e un aumento dell’FT3 e dell’FT4. Nel complesso l’azione tireo-stimolante della beta hCG, l’azione desiodasica della placenta, l’aumento dell’escrezione urinaria dello iodio, l’aumento della TBG e il passaggio trans-placentare della T4, inducono variazioni che sono perfettamente compensate in una tiroide ben funzionante e in condizioni di adeguato apporto iodico. Se però la ghiandola tiroidea non è in grado di adattarsi allo stato di gravidanza aumentando la produzione di T4, è necessario un intervento terapeutico con la somministrazione di farmaci.
Terapia
Se la gestante è una paziente ipotiroidea che sta già seguendo una terapia ormonale sostitutiva, è necessario un aumento del dosaggio di levotiroxina, da effettuare il prima possibile per evitare che possa andare incontro a uno stato di ipotiroidismo, in particolar modo nel I trimestre, con un rischio di aborto più alto. L’aumento della somministrazione della levotiroxina in gravidanza è necessario in conseguenza dell’aumento di peso della gestante, dell’aumentato volume di distribuzione, degli alti livelli di TBG, dell’aumentata attività desiodasica della placenta e della possibile riduzione nell’assorbimento della tiroxina in caso di supplementazione di ferro per via orale. Nelle gestanti già in trattamento, pertanto, per evitare l’ipotiroidismo nel I trimestre di gravidanza, è consigliabile:
- mantenere preventivamente il TSH pre-gravidico attorno a un valore normale-basso (compreso fra 0.5-1.5 mIU/L), che consente di tenere sotto controllo il TSH al momento del concepimento;
- educare la paziente in età fertile, avvertendola di aumentare del 30% il dosaggio di L-T4 (anche prima di consultare l’endocrinologo) in caso di positività del test di gravidanza.
Poiché buona parte delle gravidanze non è pianificata, è importante informare ed educare a tempo debito la paziente, consigliando anche di fare subito un controllo di laboratorio una volta che si è appurato lo stato interessante. In generale è consigliato aumentare del 30% il dosaggio di levotiroxina in caso di ipotiroidismo autoimmune e del 50% in caso di ipotiroidismo post-chirurgico. L’aumento del dosaggio può esser effettuato in modo rapido e repentino in quanto la condizione di ipertiroidismo subclinico non è associata ad alcuna complicanza ostetrica, mentre l’ipotiroidismo, anche subclinico, è associato a complicazioni quali aborto spontaneo, parto pre-termine, diabete gestazionale. Le recenti linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) e dell’Endocrine Society (ES) consigliano di mantenere il valore di TSH:
nel I trimestre al di sotto di 2.5 mIU/L,
nel II trimestre al di sotto di 3.0 mIU/L
nel III trimestre al di sotto di 3.0-3.5 mIU/L.
In pazienti senza patologia tiroidea nota è utile fare uno screening morfologico (ecografia tiroidea) funzionale (FT3, FT4, TSH, anticorpi anti-TG ed anti-TPO) della tiroide in caso di gravidanza. L’ipotiroxinemia isolata va trattata solo quando diagnosticata nel primo trimestre. È consigliato anche il supplemento giornaliero di 150 mcg di iodio.
Follow-up
Sarebbe meglio che i controlli di laboratorio fossero fatti almeno ogni 2 mesi, meglio se in un mese dopo ogni modifica posologica. Il buon funzionamento della terapia sostitutiva è indispensabile per la salute fetale. Dopo il parto si può tornare alla posologia pre-gravidica, dopo un ulteriore controllo in laboratorio, a 4-6 settimane dalla nascita. Non ci sono controindicazioni all’assunzione della levotiroxina durante l’allattamento.
Reparto di Endocrinologia
Casa di Cura Villa Mafalda, Roma, Via Monte delle Gioie, 5
