Definizione e sviluppo

L’ecografia clinica riporta il medico nella sua originaria sede d’intervento: al letto del malato. In questo concetto, di certo moderno ma con radici antiche, l’indagine ecografica (ecografia I livello) si colloca nella primissima fase del processo decisionale diagnostico-terapeutico, contestuale all’anamnesi e all’esame obiettivo. Da questo deriva la rappresentazione dell’ecografo come “fonendoscopio del III millennio”. Nasce così il quinto elemento dell’esame obiettivo, la “visualizzazione” attraverso gli US (visual medicine), naturale evoluzione della semeiotica tradizionale, composta in successione da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Dai dati raccolti in questa fase, con l’ausilio dell’ecografia clinica il medico rielabora in maniera più consapevole le ipotesi diagnostiche e indirizza in modo più mirato la successiva strategia diagnostico-terapeutica.

È evidente come tale impiego si discosti dall’ecografia tradizionale (ecografia di II livello), eseguita nei servizi diagnostici specialistici o nei centri di riferimento di terzo livello di interventistica, di ricerca e di insegnamento. Questo approccio ecografico-clinico integrato appare peraltro bene in sintonia con la visione olistica del paziente, da sempre l’obiettivo della medicina interna. Il malato va percepito nel suo insieme e non come somma delle sue parti. Attualizzando il concetto, se questo approccio clinico fosse armonicamente combinato con i mezzi tecnologici, potrebbe consentire al medico di applicare e sviluppare al meglio le sue competenze.
Una caratteristica peculiare dell’ecografia clinica è la rapidità di esecuzione (generalmente meno di dieci minuti), in quanto esame non sistematico ma mirato (focused o goal directed) a un preciso quesito clinico (c’è una trombosi venosa? C’è un versamento pleurico?), che richiede una risposta semplice (sì/no). Oppure integrato in scenari clinici complessi (dispnea, shock, politrauma) con approccio multi-regionale e multi-sonda, pur sempre mirato a cercare risposte dirette a quesiti semplici. Appare evidente come l’impiego di questa indagine direttamente da parte del clinico costituisca anche una straordinaria opportunità di crescita culturale.
L’esecuzione diretta dell’esame ecografico da parte del clinico conferisce alla metodica un valore aggiunto. La visione d’insieme che ne deriva (dati clinici e immagini ecografiche) è superiore alla somma delle informazioni che provengono separatamente. Ciò che accade quando il clinico che conosce il malato delega i suoi dubbi a un ecografista, che esegue l’indagine con perizia senza però conoscere i problemi del malato.

L’impiego dell’ecografia clinica è relativamente nuovo quanto esplosivo, anche grazie al processo tecnologico. Metodica resa infatti sostenibile dalla recente disponibilità di apparecchiature portatili, performanti e di costo limitato, può essere applicata allo studio di organi dalla testa ai piedi. A differenza di altre metodiche diagnostiche di imaging, che dopo un’iniziale fase di crescita presto raggiungono uno stallo, essa continua a mantenere la sua fase di crescita. Il contagio coinvolge sempre nuovi settori, specie come indagine di I livello, trovando terreno particolarmente fertile nell’emergenza-urgenza, sul territorio e nei reparti ospedalieri. In Italia alcuni requisiti regionali di Accreditamento delle Unità di Medicina Interna prevedono la dotazione dell’ecografo di reparto.

Percorsi formativi

L’ecografia è una metodica interattiva dipendente da tre variabili: strumentazione, paziente e operatore. Le prime due variabili sono immodificabili. La strumentazione è conosciuta dall’operatore, che magari ha potuto anche interagire nella sua scelta al momento dell’acquisto. Il paziente, all’ingresso in reparto o in urgenza, non è conosciuto e non può nemmeno essere adeguatamente preparato all’esame. La terza variabile può essere invece modificabile, e su di essa ci si deve concentrare al fine di migliorare la prestazione.
L’ecografia clinica è, più di ogni altra metodica, operatore-dipendente: essa risente significativamente della preparazione tecnica di base dell’operatore (formazione ed esperienza ecografica), delle sue basi culturali (sapere ed esperienza medica) e della conoscenza del singolo caso clinico (raccolta di anamnesi ed esame obiettivo). Per le nozioni tecniche e le basi culturali necessarie a una corretta esecuzione di un esame ecografico esistono precise linee guida, che stabiliscono il training che il medico deve sostenere per raggiungere la competenza adeguata. Oggi la metodica ecografica è inserita tra le attività professionalizzanti obbligatorie del testo di varie scuole di specializzazione (Medicina Interna, Medicina d’Emergenza-Urgenza).

Peraltro, negli ultimi 15 anni, varie società scientifiche nazionali e internazionali hanno redatto propri iter formativi. Nell’ambito dell’ecografia clinica in urgenza nel mondo anglosassone si fa riferimento alle indicazioni della Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) del 1994 e dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), pubblicate nel 2001 e riviste nel 2008. In Italia la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIUMB), preoccupata che una troppo ampia diffusione della diagnostica con US possa sfociare in una preparazione approssimativa. Sulla base della ormai lunga esperienza formativa di base e specialistica e recependo le direttive europee (EFSUMB), la SIUMB ha recentemente promulgato le nuove linee guida relative alle Scuole Specialistiche di Formazione in Ecografia, con proposta di training teorico-pratici lunghi e test di valutazione finali. Dal 2005 anche la Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) ha inserito corsi tematici nei Congressi Nazionali, avviato un censimento nazionale dei servizi di ecografia nelle Medicine Interne, e istituito un Gruppo di Studio di Ecografia Clinica, attivando Scuole su tutto il territorio (www.simi.it). In particolare, oggi la SIMI propone percorsi formativi di Ecografia “bedside” di I livello e II livello.

Tecnica d’esame

La corretta esecuzione di una ecografia clinica richiede tre momenti essenziali in successione logica e temporale:

• l’acquisizione dell’immagine. Posto appropriatamente il quesito clinico (es. dolore addominale epigastrico in paziente con massa pulsante: aneurisma dell’aorta addominale?), per una corretta esecuzione dell’esame si devono adottare precisi accorgimenti tecnici (scelta della sonda, regolazione dei comandi, posizione del paziente, tipo di scansione, utilizzo del gel, ecc.) e comunque non si potrà prescindere dalle caratteristiche del paziente (habitus, dolorabilità, collaborazione).

• l’analisi dell’immagine. Applica i criteri della semeiotica ecografica: una struttura anatomica (organo in esame) può essere correttamente riconosciuta e una lesione patologia (es. un aneurisma) correttamente definita, seguendo un processo di ricostruzione mentale che parte dall’identificazione dei caratteri quantitativi (grado di ecogenicità) e qualitativi (tipo di ecostruttura). L’identificazione di questi caratteri qualitativi e quantitativi consente di risalire alla componente fisica della struttura in esame (liquido, solido e gas) e di ricostruirne la peculiare architettura oltre che la morfologia, la sede e le dimensioni (es. la tumefazione pulsante in sede epigastrica, corrispondente a un’immagine rotondeggiante di 5 cm di tipo liquido complesso con pareti asimmetricamente inspessite, è riferibile ad aneurisma dell’aorta)

•  l’impiego dell’immagine: è l’ultimo passaggio che permette di rispondere al quesito posto dal clinico. Si avvale principalmente del sapere medico (anatomia, anatomia patologica, patologia medica) e della conoscenza dei dati clinici del paziente. È insomma ciò che permette di imputare a un aneurisma dell’aorta addominale in rottura il quadro di presentazione del paziente con dolore addominale e ipotensione grave.

Casa di Cura Villa Mafalda Roma: reparto di Diagnostica per Immagini

Orari:

Lunedì/Venerdì 08.00-20.00;
Sabato 08.00-13.00.

Reperibilità H24 anche nei giorni festivi.
Possibilità di eseguire gli esami radiografici ed ecografici a domicilio.

Per informazioni e appuntamenti:  tel. 06/86094740 – 06/8609472